一例猫特应性皮肤综合征病例报告

1.1 病例信息

宠物类别：猫。宠物品种：英国短毛猫。年龄：1岁5个月。体重：5KG。性别：绝育母。食物种类：干粮。

1.2 病史

首次发病为6个月大时，主要表现为面部瘙痒，抓挠嘴周致皮肤破溃、出血，唇周及下颌皮肤出现大量黑色皮屑和结痂，在他院按照猫痤疮进行治疗，所用药物有口服乐利鲜和保肤康，外用DS抗菌抗霉全效香波和未知喷剂，病情有改善，但并不彻底。8个月大时进行绝育手术，住院期间病情复发，转至我院进行治疗。

2.1 一般体格检查

精神状态、体温、心率、呼吸等相关指标：精神状态良好，体温38.4℃，呼吸29次/min，心率168bpm，体重5kg，BCS评分为7/9分。

皮肤病学检查可见左右两侧嘴角皮肤糜烂和溃疡，有抓痕和出血，唇周和下颌皮肤出现大量皮屑和结痂（见图1）；除了嘴唇和下颌皮肤病变外，病变扩散至眼周皮肤，出现轻度皮脂溢，双侧耳廓前侧皮肤出现脱毛斑、结痂；肛门周围皮肤和阴门周围皮褶处皮肤发红、肿胀、大量皮脂溢和结痂，双侧耳道有中等量的褐色分泌物；皮肤瘙痒，主要集中在面部、下颌、会阴和腹部，评分为60/100分。

2.2 实验室及其他检查

伍德氏灯检查为阴性。拔毛及皮肤深刮检查未见癣菌毛干和蠕形螨及虫卵。嘴角皮肤压片检查可见大量球菌（+++）、胞内球菌（+）、少量 杆菌（+）、退行性中性粒细胞（++）。耳道分泌物显微镜检查未见耳螨及其虫卵和明显微生物。

脓皮症；潜在病因疑似过敏症。

首次治疗方案为使用康卫宁注射液控制细菌感染，每两周一次，连用2次；使用维克派愈妥香波进行唇周和下颌的清洗，每周2次；每日局部使用奥滋燕麦洁护剂（泡泡爽）杀菌；与此同时，坚持饲喂皇家成猫低过敏性全价处方粮2个月，进行食物排除与激发试验；每月坚持使用大宠爱驱虫。

推荐使用营养方案：皇家成猫低过敏性全价处方粮

四周后，细菌控制并不理想，嘴周和下颌病变仅有轻微改善；瘙痒改善不明显。此时加入泼尼松龙1mg/kg，一日两次，烟酰胺25mg/kg，一日两次，强力霉素5mg/kg，一日一次；两周后，病情改善明显，瘙痒明显减轻。泼尼松龙逐渐减量至停药，强力霉素和烟酰胺继续维持。停用泼尼松龙后，病情复发。根据患猫对泼尼松龙有应答反应，可服用低过敏处方粮配合强力霉素和烟酰胺，病情并未得到改善和良好控制，由此排除食物过敏的可能。 

皮肤压片可见大量球菌，因此，停用强力霉素和烟酰胺；改用头孢氨苄30mg/kg，一日三次；泼尼松龙1mg/kg，一日两次；派愈妥每日清洗嘴周和下颌；清洗后局部使用维克爱乐滴滴剂；此方案治疗至皮肤完全好转后，开始减少激素用量，当停用激素后，病情又复发；考虑到会长期服用激素，建议对动物进行组织病理学检查。

停用泼尼松龙14天后进行皮肤活检，组织病理学结果显示，表皮增生，轻度淋巴细胞外溢，伴有部分角化不全型角化过度和结痂性溃疡灶；真皮浅表血管丛血管扩张，伴有大量的肥大细胞；附件组织存在部分毛囊炎和疖病。该病理结果排除了罕见的免疫介导性病因，排除食物过敏，该病例最终诊断为猫特应性皮肤综合征。

目前的治疗方案是使用环孢菌素5mg/kg，一日一次，病情稳定，并逐渐降低环孢菌素的服药频次。

图1. 患猫嘴周（A）、下颌（B）、肛周和阴门位置 

（C）出现大量褐色皮屑和皮肤增厚的临床表现。

图2. 组织病理学检查可见表皮增生和角化不全（A），

真皮血管扩张并伴有大量肥大细胞（B）。

6.1 诊断与鉴别诊断

与犬特应性皮炎的诊断类似，FASS的诊断主要基于患猫存在过敏性疾病的临床特征，同时排除其他具有类似临床特征的疾病。因此，在确诊为FASS之前，必须排除跳蚤感染/跳蚤过敏性皮炎、其他寄生虫、感染和食物过敏[3]。

与人和犬的特应性皮炎相比，FASS的皮肤病变在外观上变化更大，在分布上也更难预测。大多数患FASS的猫通常表现为一种或多种“皮肤反应模式”。这些反应模式包括“粟粒性皮炎、自损性脱毛/少毛症、头颈部瘙痒和嗜酸性肉芽肿复合体”[3]。无论这些反应模式单独或联合出现，当排除了其他可能的病因后，这些反应模式是诊断FASS的特征性临床表现。

在本病例中，患猫呈现有典型的头颈部瘙痒表现，病变部位局限于双侧嘴角和下颌部位，严重时可发展至眼周，但是细胞学检查发现有大量细菌感染，这时我们的鉴别诊断有继发细菌感染的猫痤疮、马拉色菌性皮炎、接触性过敏、皮肤 癣菌病、蠕形螨病和特发性面部皮炎。通过伍德氏灯检查和毛发镜检初步排除了皮肤癣菌病，若要确实排除本病还应进行真菌培养，但受条件限制，未进行该项检查。猫蠕形螨病在猫上很罕见，常与潜在的免疫抑制或代谢性疾病相关，通过皮肤深刮检查，初步排除了猫蠕形螨病；通过问诊和几次变化环境和食盆等信息，排除了接触性过敏的可能。嘴角压片和耳道分泌物检查未见马拉色菌，因此排除马拉色菌性皮炎。

在本病例中，猫痤疮是一个主要的鉴别诊断疾病，在他院，其他医生一直按照猫痤疮来进行治疗。猫痤疮是一种猫的特发性毛囊角化异常和腺体增生性疾病，常见于猫，最主要的表现为颏、上下唇处形成无症状的粉刺/黑头粉刺（73%）、脱毛（68%）、结痂（55%）、丘疹（45%）和红斑（41%），此外，约有1/3的临床病例可出现瘙痒，但瘙痒都严格局限在下巴区域；其次还可见到的病变有肿胀（18%）、脓疱（9%）、结节/瘘道 （9%）和瘢痕（4.5%）。组织病理学特征包括淋巴浆细胞性导管周围炎症（86%）、皮脂腺导管扩张（73%）、毛囊角化病伴随毛囊阻塞和扩张（59%）、毛上汗腺闭塞和扩张（32%）、毛囊炎（27%）、脓性肉芽肿性皮脂腺炎（23%）和疖病（23%） [4]。而本病例组织病理学特点以表皮增生，轻度淋巴细胞外溢；真皮血管扩张并伴有大量的肥大细胞为主，并结合临床症状以瘙痒为主，涉及肛周和会阴部，因此排除猫痤疮的可能。

一篇关于猫浅表性脓皮病的回顾性文章显示[5-6]，猫患浅表脓皮病时常见部位在面部（62%），其次是颈部（37%）；病变主要表现为结痂（83%）、脱毛（67%）、糜烂/溃疡（54%）和红斑（46%），常伴随有瘙痒（92%）。本文患病动物嘴周和下颌皮肤一直存在细菌感染，一直使用抗生素，但在不配合使用免疫抑制剂时，无法完全控制住感染。这也高度提示可能存在潜在疾病，并需要同时管控。上述文章也指出潜在的过敏性疾病（79%），尤其是FASS（48%），是最常见的原发疾病。这与本病例相符。

在问诊时了解到，患病动物只要不吃化毛膏，每周都会呕吐4-6次，呕吐物混杂有毛球，由此可以推断猫咪存在过度理毛行为，这里应鉴别过度理毛是来自于瘙痒还是压力状态；经过认真分析了解后确认，患病动物存在自损性脱毛，虽未导致明显的脱毛斑或少毛症出现。疾病的以上反应模式高度提示患病动物存在过敏性疾病，这时需要鉴别的疾病首先是跳蚤过敏性皮炎，由于患猫每月使用大宠爱驱虫，家里也并无同居动物，根据药物成分和使用频次可以排除跳蚤感染及跳蚤过敏性皮炎，其次是食物过敏和猫特应性皮肤综合征。

一般诱发产生免疫应答反应的食物过敏原大多是水溶性、热稳定的糖蛋白，分子量>10kDa（10-36kDa）。在猫上最常见的食物过敏原有牛肉（18%）、鱼肉（17%）、鸡肉（5%）、乳制品（4%）、小麦（4%）、玉米（4%）、羊肉（3%）等[7]，目前诊断食物过敏的金标准仍然是食物排除与激发试验[8]，即饲喂低敏饮食后症状改善，使用以前的食物激发后症状复发，重新给予低敏饮食后症状再次改善，就可以明确诊断为食物过敏。有三种消除饮食可供选择（1）家庭自制饮食；（2）商品化的水解蛋白饮食；（3）商品化的特定蛋白质饮食[9]。从诊断的严谨性上，更推荐的消除饮食是家庭自制饮食，由于猫是纯肉食动物，在肾功能健康的情况下，自制饮食可以选择纯单一肉源，单一的肉源应根据患猫以前的食谱，选择其从未吃过的肉源。其次是商品化的水解蛋白饮食。与自制饮食相比，商品化的水解蛋白粮营养更均衡，尤其是微量元素和维生素；宠主饲喂也更方便灵活医嘱依从性高；但是商品化水解饮食可能会存在其他食材污染的可能，或存在成分表中未注明的成分，使排除试验存在假阴性结果[10]。而商品化的特定蛋白质饮食存在其他食材污染的概率更高，在此不推荐使用。本病例采用皇家成猫低过敏性全价处方粮作为消除饮食，该猫粮以水解的大豆蛋白和大米为主，可作为良好的排除饮食；同时还添加有大量的烟酸、泛酸、锌-亚油酸复合物和长链脂肪酸等，有增加皮肤屏障功能和减轻皮肤病反应的辅助作用。饲喂8周之后，当停用泼尼松龙后1周左右，病情复发，由此判断患猫对该饮食没有反应，排除试验为阴性，从而排除食物过敏。从临床使用经验来看，这款猫粮的适口性不错，大多数需要进行食物排除试验的患猫都能接受，虽已排除食物过敏，但文中患猫也一直在吃此款粮。

除过敏性疾病外，猫瘙痒的鉴别诊断还有特发性面部皮炎、斑点-丘疹性嗜酸性粒细胞-肥大细胞增生性疾病（色素性荨麻疹）以及壁毛囊炎和皮脂腺炎等疾病。猫特发性面部皮炎在波斯猫和喜马拉雅猫上明显的品种倾向性，其诊断主要通过临床症状和排除其他类似疾病，而组织病理学发现常无诊断意义[11]。临床症状和品种分析，本病例暂排除特发性面部皮炎。斑点-丘疹性嗜酸性粒细胞-肥大细胞增生性疾病（色素性荨麻疹）也有一定品种倾向，主要发病品种是斯芬克斯猫和德文雷克斯猫，或者他们的杂交品种，临床表现主要有三种形式：（1）大的丘疹病变和风疹，主要位于头部、 肩部、颈腹侧和腋下，该病变模式可以自行消退；（2）红斑性皮炎，以小的斑点性丘疹病变为主，有时伴有结痂；（3）更慢性的皮炎，以苔藓化和色素沉着为主，组织病理学以肥大细胞和嗜酸性粒细胞浸润为特征的浅表至深部皮炎为主。对抗组胺药、类固醇和环孢素有可变的应答效果[12]。虽然组织病理学结果无法排除本病，但是根据典型的临床症状和品种倾向，暂且排除该病的可能。壁毛囊炎和皮脂腺炎在猫上罕见，典型的病理组织学表现为严重的多灶性淋巴细胞性壁毛囊炎和毛囊周围皮炎，中度角化过度和皮脂腺腺炎，皮脂腺缺失或几乎完全由一个密集的淋巴细胞浸润所替代 [13]。本病通过组织病理学可以明确排除。 

6.2 治疗

在FASS患猫中，涉及头颈部瘙痒相关的反应模式有时会特别严重，同时也很难管理。本病例的主要病变为涉及头颈部的瘙痒和自损性脱毛，治疗方案目前以泼尼松龙结合环孢菌素为主，症状已完全消退，正在逐渐降低药物剂量至维持症状稳定的最低药物剂量。据报道，环孢菌素在猫上的推荐剂量为7mg/kg，有效率为40-100%，大部分患猫（63%或 57%）能降低环孢菌素剂量至每周两次的最低用药频率。猫服用环孢菌素常见的副反应有呕吐和腹泻，高剂量可见中性粒细胞和嗜酸性粒细胞降低，但仍在正常范围；以及正常范围内的总胆红素、尿素和葡萄糖偏高。此外，报道显示少数长期服用环孢菌素的猫可发生隐球菌和弓形虫感染。其他副反应还包括厌食、嗜睡、打喷嚏和体重下降等。此外，在 一项较大的研究中，急性大疱性角膜病与猫全身给予环孢菌素显著相关，该研究评估的70167只猫中有12只患有此病。因此，建议猫在服用环孢菌素前必须测定体内的弓形虫 IgG和IgM；服药期间定期监测体重，必要时进行生化、血常规和尿液分析。本病例环孢菌素的用量为5mg/kg，具有良好的应答反应，目前用药频率为每日一次，待完全停用激素后，期望能减量至每周两次的频率。同时也应做好长期服药动物的定期监测工作。此外，长期服用激素的猫也应定期监测肝酶、尿液分析、血糖水平和心脏功能等。

除了以上药物治疗之外，还有许多可供选择的药物和治疗方法。过敏原特异性免疫治疗（ASIT）是目前唯一有可能根治本病，且对身体伤害最小的非药物治疗。据报道ASIT在FASS患猫上的有效率为45-75%，与犬的类似，从已报道的文献可知，60%FASS患猫对ASIT具有良好应答反应，20%为部分应答，另有20%无应答。但由于在猫上的研究报道较少，病例数也较少，而且已有的文章很多信息不全或无规范的对照组，因此该数据还有待进一步研究。奥拉替尼（爱波 克®）在猫上属标签外用药，文献报道的使用剂量为1mg/kg， 一天一次或两次，对FASS有良好的应答效果。由于临床研究少，目前未见明显副反应，但仍建议定期监测血液学指标。用于猫上的H1受体阻断型抗组胺药有马来酸氯苯那敏、富马酸氯马斯汀、盐酸赛庚啶、西替利嗪、氯雷他定等，FASS患猫对治疗的应答反应一般出现在服用这类药物3-10 天后，停药2-3天症状有会复发，这类药的耐受性很好，常见的副反应有镇静、呕吐和多食。整体来说，H1受体阻断型抗组胺药只在部分FASS患猫上起有限的效果，不太可能达到优良的应答效果。其中，马来酸氯苯那敏是一线药，而赛庚啶的副作用较多；这类药一般用于疾病早期或温和阶段，对急性发病期的效果欠佳。除此以外，还有必需脂肪酸和十六酰胺乙醇等药物治疗，已有的研究证明其对轻度至中度的FASS患猫有有限的疗效，仍需要进一步的试验证实。

总之，FASS的治疗应针对每只猫，考虑个体病变的严重程度、类型、分布，以及疾病的阶段等，制定个体化治疗方案。可能大多数猫最初需要更有效的治疗（如全身糖皮质激素、局部糖皮质激素、环孢菌素或奥拉替尼）来诱导缓解。然后逐渐减少治疗和/或改用低效治疗（如ASIT、必需脂肪酸和抗组胺药）以维持病情缓解[14]。

参考文献

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来源：《东西部兽医》杂志 皇家专栏